新冠后GBS治疗新思路|阿兹夫定与IVIG联合应用新型冠状病毒（SARS‑CoV‑2）是一种有包膜的单链RNA病毒，引发了新型冠状病毒感染（COVID‑19）。新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）后伴发周围神经损害引起的COVID-19相关吉兰-巴雷综合征（GBS）是最常见的 COVID-19相关神经系统炎性疾病之一，有较高的呼吸衰竭发生率及病死率。既往COVID-19相关GBS患者脑脊液中SARS-CoV-2 RNA阳性报道罕见。  症状：文中报道4例COVID-19相关GBS患者，在出现发热等症状并确诊COVID-19后4~15 d出现神经系统症状，均表现为进展性双下肢无力，3例患者伴有大小便障碍等自主神经功能损害表现，1例患者伴有双侧面神经麻痹、吞咽困难、复视和共济失调等多脑神经炎及Miller-Fisher综合征表现。 神经电生理检查：3例患者出现神经传导速度异常及F波出现率减低，另外1例患者存在下肢运动传导通路异常。 抗体：有3例患者行抗神经节苷脂抗体检查，其中1例患者血GD1a-IgG阳性。 病原微生物：对4例患者均行血液、脑脊液宏基因组二代测序检查，3例患者血液及脑脊液 SARS-CoV-2RNA阳性，1例患者脑脊液 SARS-CoV-2RNA阳性。 以下4个病例是脑脊液中检测到 SARS-CoV-2 RNA 序列的 COVID-19 相关 GBS 病例，为COVID-19 相关 GBS 的发病机制补充了新的可能。4 例患者于 2023 年 1 月 2—11 日入住天津 市环湖医院神经内科，住院时长为 12~16 d。各例情况如下。 病例一 患者信息：男 33岁 病情发展 ▷ 发病初期：患者出现四肢无力、远端麻木感和肩背部疼痛。 ▷ 发病第2天：出现右侧周围性面瘫和言语不清，头颅MRI未见异常。 ▷ 发病第3天：发展为双侧周围性面瘫，双下肢无力加重，行走不稳。 ▷ 发病第7天：出现吞咽困难、饮水呛咳、双侧耳周放电样疼痛，四肢无力进一步加重。 入院检查 ▷ 体温正常，意识清楚，有构音障碍和双侧咽反射减弱。 ▷ 双侧周围性面瘫，双眼外展受限，有眼震和复视。 ▷ 双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，腱反射异常。 治疗过程 ▷ 发病第8天：开始使用甲钴胺、神经妥乐平、普瑞巴林和倍他司汀等药物治疗。 ▷ 发病第10天：根据mNGS结果，开始使用阿兹夫定治疗。 ▷ 发病第13天：开始静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗。 治疗反应 ▷ 发病第11天：吞咽困难、饮水呛咳、四肢麻木感减轻，复视和眼震有所改善。 ▷ 发病第15天：头晕减轻，复视和吞咽困难完全缓解，双下肢麻木无力减轻，但双下肢仍不能行走。 ▷ 发病第18天：双侧面瘫有所改善，可自行行走但不稳定。 随访 ▷ 发病2个月后：患者症状显著改善，已能正常生活和工作。体格检查显示肌力和感觉正常，腱反射存在。 病例二 患者信息：女 64岁 病情发展 ▷ 发病初期：双下肢麻木无力，行走笨拙，但能完成家务，伴有大便费力。 ▷ 发病第2天：需要搀扶才能行走。 ▷ 发病第3天：无法行走，出现双上肢麻木感，服用莫西沙星治疗但病情无缓解。 ▷ 发病第4天：出现小便失禁，被收治住院。 入院检查 ▷ 体温正常，意识清楚，语言流畅，脑神经检查无异常。 ▷ 双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ-级，共济稳准。 ▷ 肛周感觉减退，双足痛觉过敏，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射消失，无病理征。 治疗过程 ▷ 入院后：开始使用甲钴胺、神经妥乐平进行神经营养治疗。 ▷ 发病第6天：病情加重，双下肢肌力降至Ⅱ级，双手出现麻木感，开始使用阿兹夫定及人免疫球蛋白治疗。 治疗反应 ▷ 发病第12天：双下肢肌力恢复至Ⅳ级，肛周感觉恢复正常，双足痛觉过敏消失，仍有双足麻木感。 ▷ 第16天：患者可以在搀扶下行走，双手麻木感减轻，小便自控，病情好转出院。 随访 ▷ 发病2个月后：仍有双足麻木感，无大小便障碍，能进行正常家务劳动。 ▷ 体格检查：四肢肌力Ⅴ级，感觉对称存在，四肢腱反射活跃。 病例三 患者信息：女 40岁 病情发展 ▷ 发病初期：出现双下肢无力，4天内逐渐加重至不能行走，伴有头晕和排便费力。 ▷ 发病第4天：入院治疗。 入院检查 ▷ 体温正常，脑神经检查无异常。 ▷ 双上肢运动感觉无异常，双下肢肌力Ⅲ级，肌张力减低，腱反射减弱，无病理征。 治疗过程 ▷ 入院后：开始使用更昔洛韦进行抗感染治疗，以及甲钴胺、神经妥乐平进行神经营养治疗。 ▷ 发病第6天：开始使用阿兹夫定治疗，1天后双下肢无力有所减轻，肌力提升至Ⅱ+级。 ▷ 发病第7天：给予人免疫球蛋白治疗，患者排尿功能恢复，拔除尿管。 ▷ 发病第8天：双下肢肌力恢复至Ⅲ级。 治疗反应 ▷ 发病第13天：双下肢无力显著减轻，左下肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力Ⅳ-级，排便困难减轻。 ▷ 发病2个月后：患者可自行行走，左下肢肌力恢复正常，右下肢在长距离行走或下楼梯时稍感无力，无头晕及大小便障碍。 随访 ▷ 体格检查：四肢肌力Ⅴ级，表明患者肌力已基本恢复正常。 病例四 患者信息：女 64岁 病情发展 ▷ 发病初期：出现发热、咳嗽、咽痛、头痛，随后出现双下肢无力、行走费力、双腿沉重、踩棉花感和胸腹部皮肤疼痛。 ▷ 发病第8天：患者无法远距离行走，出现小便费力和大便失禁。 ▷ 发病第16天：患者能够站立但无法行走。 ▷ 发病第19天：双下肢完全不能活动，因此入院治疗。 入院检查 ▷ 体温正常，脑神经检查无异常。 ▷ 双上肢运动感觉正常，双下肢肌力0级，表明严重的运动功能障碍。 ▷ 双上肢肌张力正常，双下肢肌张力减低。 ▷ 双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射减弱。 ▷ 双侧Babinski征阴性，双下肢浅感觉减退，双上肢共济正常。 治疗过程 ▷ 发病第21天：开始接受阿兹夫定联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗。 ▷ 发病第24天：双下肢肌力恢复至Ⅲ级，病情有所改善。 ▷ 发病第27天：双下肢肌力进一步提升至Ⅳ级，患者可以在搀扶下行走。 治疗反应 |