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简谈卒中

根据《中国卒中报告2019》报道,我国每5位死者中至少1人死于脑卒中,带病生存的脑卒中患者在我国已多达1300万。该《报告》由国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合临床医学研究中心、中国卒中学会、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心等机构共同撰写。

2018年,中国居民脑血管病死亡率为149.49/10万,占我国居民总死亡率的22%。其死亡率呈现男性高于女性、农村高于城市的特点。同时,农村居民的卒中发病率和患病率也显著高于城市居民。卒中已成为造成过早死亡和疾病负担的首位原因。

1. 卒中的危险因素

美国心脏协会/美国卒中协会(ASA)卒中一级预防指南-将脑卒中的危险因素分为3类:一是不可改变、二是证据充分且可以控制、三是证据不充分或潜在可控制的危险因素。


证据充分且可以控制的危险因素:包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等。现有的研究证据已经明确,针对上述危险因素进行积极治疗与控制,可以显著降低脑卒中发病风险。


高血压:脑卒中最重要的危险因素,脑卒中的风险随着血压水平的升高而上升。

高血压的治疗应包括改善生活方式和药物治疗,血压水平调整的目标值为<140/90 mmHg,降压药物应根据患者的特点和耐受性进行个体化治疗。提倡家庭自测血压来改善血压控制水平。

降压药物治疗能使卒中发病风险降低32%(95%CI:24%~39%,P< 0.01 ,积极治疗老年人单纯收缩期高血压能使脑卒中的风险下降42%(95%CI:18%~60%,P= 0.02)。


吸烟:吸烟不仅增加脑卒中的发病风险,同时也可能会增加其他危险因素的作用。最有效的预防方式是不吸烟和尽量减少被动吸烟。戒烟是 一种能迅速降低脑卒中风险及心脑血管疾病严重程度的有效方法 。


糖尿病:糖尿病是脑卒中的独立危险因素,可使脑卒中的发病风险增加数倍,大约20%的糖尿病患者死于脑卒中。糖尿病患者的血压水平应降至<140/90mmHg;对于成年糖尿病患者,尤其是同时伴有 其他脑卒中危险因素的患者应使用他汀类药物降低首发卒中风险。


心房颤动:心房颤动(房颤)是导致脑栓塞的主要原因,房颤患者缺血性卒中的发病风险增加 4~5倍。 研究表明,房颤患者使用华法林治疗,缺血性卒中的相对风险减少64%(95%CI:49%~74%)。与阿司匹林相比,华法林治疗能使脑卒中发病降低39% (95%CI:22%~52%)。现有分析表明,新型口服抗凝剂是有效的,特别是对高危的心源性栓塞或者有出血倾向的患者。


血脂异常:血脂异常是动脉粥样硬化和脑卒中的重要危险因素之一,但血脂水平与脑卒中的关系比较复杂。多数研究发现总胆固醇水平与缺血性脑卒中的风险呈正相关,但与出血性脑卒中的风险呈负相关。高密度脂蛋白水平与脑卒中风险呈负相关,三酰甘油水平与脑卒中的风险尚不明确。他汀类药物治疗能够降低动脉粥样硬化 或高危患者的脑卒中风险,目前他汀类被广泛应用于血脂水平的调控。


总之:

(1)健康的生活方式可以降低脑卒中危险因素;适量身体活动、合理膳食、戒烟限酒、保持心理平衡是维护脑血管健康,减少脑卒中发病风险的重要措施。

(2)高血压是脑卒中最重要的危险因素,及早发现高血压、坚持合理治疗、实现降压达标至关重要。糖尿病、房颤及其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、血脂异常、肥胖等均是明确可改变的脑卒中危险因素,也应早发现、 早治疗、早控制。

(3)积极发现和治疗高同型半胱氨酸血症、偏头痛、睡眠呼吸紊乱、高尿酸血症、代谢综合征、药物滥用、高凝状态、炎症和感染等危险因素有可能降低脑卒中的发病风险。


2. 脑卒中一级风险评估

改良的弗明汉卒中量表(Framingham Stroke Profile),   预测卒中发病风险[曲线下面积(AUC):男性0.726;女性 0.656] ;

汇集队列方程(pooled cohort equations ) (http://my.americanheart.org/evriskcalculator)评估个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险,(AUC):男性0.713;女性 0.818] ;

卒中风险计算器

(http://www.world-stroke.org/education/stroke-riskometer) 预测未来5年卒中发病风险 (AUC):男性0.713;女性 0.818] ;

推荐非瓣膜性心房 颤动患者应用CHADS2或CHA2DS2一VASc量表评估缺血性卒中发生风险。CHA2DS2一VASc量表较 CHADS2量表更有利于识别真正低危患者。

推荐使用HAS—BLED量表评估心房颤动患者抗凝治疗的出血风险。

图一: 改良的弗明汉卒中量表(Framingham Stroke Profile)


3. 脑卒中的二级预防

缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack,TIA)后卒中复发风险高,早期识别高危患者有助于尽早开展卒中二级预防。

专家共识推荐ABCD2评分法或ABCD-I评分法对TIA患者进行卒中风险评估;由于较高的影像要求较高,ABCD3-I评分法更适用于院内神经专科医师对TIA患者的危险分层。推荐临床应用Essen量表或SPI-II量表评估缺血性卒中患者长期复发风险,但二者的预测作用有限。


4. 治疗

目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段,已被我国和许多国家指南推荐,但目前急性 缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。


发病到医院 我们可以做什么:

•0-3小时:静脉溶栓

•0-4.5小时:静脉溶栓

•0-6小时:动脉溶栓

•0-8小时:介入机械取栓   急诊血管成形术

•后循环可延长至24小时


•急性脑梗死发病后1年病死率10%,残疾率30%。

•在4.5h时间窗内,发病到治疗的时间每减少15分钟,在院死亡率、症状性出血风险降低4%,步行离院率增加3%。

•溶栓治疗每延迟20-30min,降低疗效达10%。

•脑梗塞情况下,每分钟死亡190万个脑细胞。

•绿色通道尽可能减少患者入院到开通血管的时间,从而挽救更多的脑细胞,降低死亡率、致残率。


开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是,大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗,及时评估病情和做出诊断至关重要。中风120 是由复旦大学附属闵行医院赵静教授和美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授共同导演和制作。由中国卒中学会、柳叶刀神经病学杂志、中风120网站和复旦大学附属闵行医院网站等向全国发布。


当我们发现亲人:

1、脸不对称、口角歪斜;

2、两只胳膊平行举起单侧无力;

3、听他说话言语不清、表达困难。

如果有任何上述突发症状,请立即拨打120!

图二:中风120图示


参考文献:

1.许予明.(2016).中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识. 中华神经科杂志(07),519-525.

2.黄久仪 & 王文志.(2017).脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识. 中华健康管理学杂志(05),397-407

3.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 出处:国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,2016 年 5 月

4.彭斌 & 吴波.(2018).中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志(09),666-682.

5.Zhao J, Liu R. Stroke 1-2-0: a rapid response programme for stroke in China. Lancet Neurol. 2017 Jan;16(1):27-28.



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