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简介特发性炎性肌病

特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies,IIM)是一类免疫介导的骨骼肌非化脓性炎性疾病,也是自身免疫性疾病的一大类型 。IIM是一个涉及多系统受累的疾病,因此该类患者 经常在不同的临床学科就诊,如神经内科、风湿科、皮肤科等。IIM 是可以治疗性疾病,不论是哪个亚型,其发病形式 均可能为急性、亚急性或慢性发病;但最终均发展为慢性过 程。因此,在早期均应该积极尽早、足量给予抗免疫药物治 疗,以控制病情发展;病情得到有效控制后,应长期应用有效维持量,以达到长期控制病情稳定,最终达到治愈的目标,减少后遗症。


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肌炎的分类

在2015年从临床、抗体和病理角度,又将IIM 分为PM、DM、sIBM、IMNM和OM5个类型。2018 年欧洲抗风湿联盟/美国风湿学会又提出了IIM的分类及诊断标准,即PM(包含IMNM)、sIBM、ADM、DM、幼年型 PM 和幼年型DM。在IIM分类的演变过程中,不同学科的专家从自身的角度,把IIM分为不同的类型,各有利弊,还不能完全统一。另外,也应特别注意与肌炎特异性抗体MSAs有关的综合征和疾病,如ASS、抗SRP抗体阳性NM或肌病、抗HMGCR抗体阳性 NM 和抗 MDA5 抗体阳性皮肌炎等 。


注:多发性肌炎=PM; 皮肌炎=DM; 散发性IBM=sIBM; 坏死性肌病=NM;免疫介导的坏死性肌病=IMNM; 重叠性肌炎=OM; 无肌病性皮肌炎=ADM; 抗合成酶抗体综合征=ASS


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不同肌炎的临床症状

1.PM:可发生在任何年龄,但以中青年发病较多,儿童极少见,伴恶性肿 瘤的PM以中老年多见。

PM 患者的表现以双下肢近 端无力为主,即起蹲困难、不能跑跳和上楼费力;随着病情进展,可累及双下 肢远端、双上肢和颈肌无力;表现为不能行走,甚至不能站立,双臂上举困难, 抬头费力;严重者可累及球部肌肉和呼 吸肌而出现球麻痹和呼吸困难,如咀嚼无力 、面部表情少 、闭眼无力 、苦笑面容、吞咽困难、饮水呛咳、说话不清、咳 痰费力、呼吸力弱而急促,甚至口唇和 四肢末端发绀。 一般不累及眼外肌,故无复视。

2. 皮肌炎:可见于任何年龄,但好发于青少年。多数缓慢起病,少数呈急性或亚急性起病,一些患者有前驱症状,如发热、咽痛、关节痛、雷诺现象等。因皮肤和肌肉受损而出现两组主要表现。

图一:肌炎的临床表现


皮肌炎的皮损表现非常特殊,明显有别于其他皮肤病,常见的表现有:

(1)眶周水肿性紫红斑:眼眶周围皮下水肿,皮肤有暗紫红斑疹。

(2) Gottron征:指间和掌指关节背面、肘后、膝部等处出现暗紫红色的丘疹(Gottron ′ s papules);这些丘疹有时可融合成斑片状,伴有局部毛细血管扩张、潮红和鳞屑,则称为Gottron征。

(3)暴光部位红斑:也称向阳性皮疹,即在颈、肩、上胸部 V 区、手背、足背等暴露部位出现潮红、水肿性斑片,其界限清楚,有瘙痒感。

(4)技工手:即手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹、粗糙、脱屑和色素沉着等。

3.ADM:也称无肌炎性皮肌炎,是皮肌炎的一个亚型,该病患者主要在皮肤科诊治,一般不在神经内科就诊。既然有肌肉受损的PM和肌肉与皮肤同时受损的皮肌炎,则可有仅是皮肤受损的ADM。该类型的临床表现就是上述皮肌炎皮肤受损的特殊表现,且不存在肌肉受损表现,即相关检查均没有发现有肌无力和肌酶升高,肌电图和肌肉活检均正常。

4.sIBM:好发于老年人,男性多于女性。均为隐袭缓慢发病,病程长达1年以上,甚至达数年至10余年。主要表现为缓慢持续性进展的无痛性肌萎缩和肌无力。

5.IMNM:NM是一个病理诊断,由免疫介导引起者称为IMNM,其包括某些特殊抗体阳性的IIM,如抗SRP抗体阳性NM、抗HMGCR抗体阳性坏死肌病;也可没有抗体阳性的NM;还可有继发原因引起的NM,如副肿瘤性NM和结缔组织病相关性NM。IMNM可见于不同年龄,可呈急性、亚急性或慢性发病,均表现为进行性双下肢无力,继而发展为双上肢无力和球麻痹。


03

肌炎抗体谱的发展

图二: 肌炎抗体谱的发展


肌炎相关性抗体MAAs是指这种抗体不仅出现于 IIM 患者,还可以出现在其他免疫性疾病患者中,这类抗体主要包括抗 PM-系统性硬化症(PM-Scl)抗体、抗Ku抗体、抗核糖体核蛋白 (RNP)抗体、抗SSA(Ro)52 kDa抗体、抗SSa(Ro)60kDa抗体、抗SSB(La)抗体和抗U1snRNP等;

图三: 肌炎抗体与临床分型


肌炎特异性抗体 MSAs 是指仅主要出 现在 IIM 患者中,包括抗氨基酰rRNA 合成酶(aminoacyl⁃ tRNA synthetase,ARS)系列抗体、抗SRP抗体、抗 HMGCR 抗 体、抗 Mi⁃2 抗体、抗MDA5抗体(又称抗临床无肌病性皮肌 炎⁃140抗体)、抗转录调节因子 1γ(TIF1γ)抗体(又称抗p155/p140抗体)、抗核基质蛋白 2(NXP-2)抗体[又称抗 MJ 抗体或抗DNA错配修复蛋白(PMS1/2)抗体]、抗小泛素样修饰酶(SAE)抗体、抗胞质5核苷酸酶1A(cytosolic 5 ′ nucleotidase,cN1A)抗体等。通过检测这些MSAs,有助于IIM的分类、治疗和预后判断。

04

肌炎诊断

IIM 的诊断与鉴别诊断程序主要有以下内容。
1. 临床表现:依据患者呈急性或亚急性发病,伴进行性加重的肌无力,通过体检明确四肢近端为主的肌无力,如 伴有咽喉肌无力者,可能为肌肉疾病。如询问出和查出有特殊的皮疹,则对皮肌炎的诊断非常重要。如发现有肺部 和心脏病变,则支持 IIM 的可能。

2. 肌酶检测:凡是疑似肌肉病者,应检测血清肌酶。尤其是若肌酸激酶明显增高,则为肌病的可能性大,应进行下一步检查。

3. 肌电图:肌电图检查是判断是否为肌病或肌肉受损 的关键技术。如果可靠的肌电图结果提示有肌源性受损, 则可基本判断患者存在肌病,并考虑给予进一步检查或治疗。

4. 血清系列抗体检测:凡是疑似IIM的患者,都应进行 血清MSAs和MAAs检测。MSAs阳性者可协助判断IIM的类型。

5. 核磁共振检查:核磁共振为一种无创性技术,仅可作为IIM的早期 筛查或特殊部位肌肉受累的检查。

6. 肌活检:只要考虑患者有IIM的可能,都应进行肌活检,以协助诊断本病及进行分类;特别是疑似IMNM或sIBM者,必须通过肌活检方能诊断。肌活检必须进行酶组织化学和必要的免疫组织化学检查,必要时还应送电镜检查,以便协助鉴别 IIM 的类型及其他非炎性肌病的判断。

7. 基因筛查:对于拟诊为IIM的青少年,尤其对于临床表现不典型或肌炎抗体检查阴性或治疗效果不佳且肌活检又不能完全明确诊断者,应送检血或肌肉标本作基因筛查,以除外基因突变相关的非炎性肌病 。


主要参考文献:

1.蒲传强. 特发性炎性肌病 [J] . 中华神经科杂志,2019,52( 5 ): 410-422.

2. McHugh NJ, Tansley SL. Autoantibodies in myositis. Nat Rev Rheumatol. 2018 Apr 20;14(5):290-302.


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