自身免疫性脑炎与睡眠障碍

世界卫生组织调查，27%的人有睡眠问题。为唤起全民对睡眠重要性的认识，国际精神卫生组织主办的全球睡眠和健康计划于2001年发起了一项全球性的活动――将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。今年世界睡眠日中国主题为：规律睡眠 健康未来。

睡眠是人体的一种主动过程，可以恢复精神和解除疲劳。睡眠障碍是指睡眠过程出现的各种功能障碍，大致上有两种表现，一是睡眠量不正常，另一种是睡眠中的发作性异常（如梦游症、说梦话、磨牙等）。许多CNS的抗体相关疾病，也称为自身免疫性脑炎，通常也会引发睡眠障碍，但这些很少受到关注。

自身免疫性脑炎的睡眠障碍通常是严重的，并持续发病到疾病的急性期之外，影响到恢复过程和生活质量，对睡眠症状的及时识别和充分管理可能不仅有助于诊断自身免疫性脑炎，而且还有助于加速整体康复。

有证据表明，睡眠障碍的频率、类型和强度因特定的自身免疫性脑炎而不同，如下丘脑病变引起抗Ma2脑炎患者嗜睡症，或脑干损伤引起抗Hu脑炎患者中枢通气不足。虽然这些抗体会引起多种症状（如记忆缺陷、厌食症、抑郁样行为、精神病特征），但它们对睡眠功能的影响尚未得到评估，这应该是未来研究的目标。我们将不同自身免疫性脑炎中描述的主要睡眠症状简明列出（表1）。

表1：特异性自身免疫性脑炎中的睡眠症状和V-PSG的发现

抗NMDA受体脑炎是AE中发病率最高的。其患者的临床经验表明，睡眠障碍是常见的，但特征不佳。在疾病发作时，高达90%的患者有失眠，有时甚至早于任何其他症状(甚至提前数周)。在疾病高峰期，睡眠时间和睡眠需要严重减少至数天或数周，但没有白天嗜睡。在康复过程中，睡眠模式发生转变，患者转变为睡眠过度，夜间和白天睡眠增加。相关的行为异常，如摄食过量（有时伴有夜间进食)、性欲亢进的行为(从在社交媒体上调情到促使精神病区重新入院的麻烦行为)、冷漠或易怒等，很常见，类似于Kleine-Levin综合征，虽然没有观察到周期性的复发。尽管睡眠结构正常，但恢复阶段的V-PSG记录显示三分之一的患者出现混乱觉醒，没有NREM睡眠障碍，提示与脑炎有直接关系（图1）。目前尚不清楚混乱觉醒是否仅限于恢复期，或者是急性期已经发生的过程的残留物。

图1 抗NMDA受体脑炎患者睡眠障碍的两期发展进展

在自身免疫性脑炎患者中，睡眠可以通过多种方式改变，导致多种症状。 对这些睡眠障碍进行定性的最好方法是使用临床和视频聚合造影(V-PSG)联合评价。

在自身免疫性脑炎患者中，缺乏正常的NREM睡眠特征(即纺锤体、K复合体和高幅增量减慢)是敏感的疾病标志物。例如，在Morvan综合征患者中，NREM睡眠的所有正常特征都完全丧失，而在抗IgLON5疾病患者中，它们仅在夜间部分时间内缺失（图2）。这些非常规的睡眠模式已经被不同的作者描述，包括模糊睡眠、状态分离、觉醒或未分化的NREM睡眠，但它们之间的实际差异需要确定。最后，日间睡眠评估(通过多次睡眠潜伏期测试)客观地衡量白天的困倦程度，并确定快速眼动(REM)的睡眠发作，这可能发生在抗Ma2脑炎和继发性发作性睡病患者中。

图2：疑似自身免疫性脑炎患者夜间V-PSG的逐步评价

兴奋剂、催眠药或抗癫痫药物已被用于嗜睡、失眠或瘫痪，结果参差不齐。治疗传统睡眠障碍的药物对自身免疫性脑炎患者可能效果较差。目前还没有针对自身免疫性脑炎睡眠症状的特效药；重要的是要注意，用于治疗自身免疫性脑炎的药物可能会改变睡眠。这些副作用在一般临床实践中是常见的，并且可能在自身免疫性脑炎患者中报告不足，因为很难区分。

自身免疫性脑炎患者睡眠障碍的治疗应该在免疫治疗的同时进行。疾病活动可以通过密切监测睡眠症状来检测，这些症状出现在疾病发作或复发的早期(例如，伴有抗NMDA受体、抗LGI1或抗Caspr2的失眠)，或者表明疾病的进展(例如，在抗IgLON5疾病中出现睡眠障碍和睡眠障碍呼吸)。未来的研究应该会找出，优化睡眠质量是否可能改善其他临床特征的恢复，如认知能力或癫痫发作。

参考文献：

[1]MuñozLopetegi Amaia,Graus Francesc,Dalmau Josep,Santamaria Joan. Sleep disorders in autoimmune encephalitis.[J]. The Lancet. Neurology,2020,19(12).