重症肌无力相关抗体简介

图1   重症肌无力患者

那么正常情况神经-肌肉接头（NMJ）是如何传递信号的呢？

     神经肌肉接头（NMJ）由突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），突触后膜（肌纤维的细胞膜），突触间隙构成。神经末梢吸收胞外的胆碱合成乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）存储于囊泡中，称为突触囊泡，每个突触囊泡含有约10000个乙酰胆碱分子，悬挂于细胞骨架中备用。突触后膜含有很多褶皱，乙酰胆碱受体（acetylcholine receptors，AChR）就分布于这些褶皱的嵴上，突触间隙非常狭小，含有乙酰胆碱酶可以降解ACh。

图2 神经-肌肉接头结构

     当电冲动从神经轴突传到神经末梢，突触前膜钙离子通道打开，钙离子内流使突触囊泡从细胞骨架上解离，与突触前膜融合，囊泡中的ACh释放入突触间隙，ACh 的这种释放遵从全或无的定律，每次大约10⁷ 个ACh分子进入突触间隙。其中 1/3 ACh分子弥漫到突触后膜，通过与AChR的结合，促使突触后膜阳离子通道开放，引起细胞膜钾、钠离子通透性改变，Na+内流，K+外溢导致肌膜去极化产生终板电位，并通过横管系统扩散至整个肌纤维全长及肌纤维内部，最终引起肌纤维收缩。另1/3的ACh分子 在到达AChR前被突触间隙中的胆碱酶水解灭活，生成乙酸和胆碱，后者可被突触前膜摄取重新合成ACh。其余1/3的ACh分子释放后即被突触前膜重新摄取，准备另一次释放。肌纤维收缩后由肌质网释放到肌浆中的钙迅速被肌质网重吸收，肌浆中Ca2＋浓度下降，粗细肌丝复位，引起肌肉舒张。与此同时，肌细胞Na+外流，K+内流，静息膜电位恢复，一次肌肉收缩周期完成 。

图3   重症肌无力抗体比例

80%以上的重症肌无力患者血清中可以检测到AChR抗体。骨骼肌烟碱型AChR分子量为250kD，由α、β、γ、δ四种同源亚单位构成五聚体(α2βγδ)跨膜糖蛋白， α亚单位上有一个与ACh结合的特异部位，也是AChR抗体的结合位点。AChR抗体是一种多克隆抗体，主要成分为 lgG，10％为 lgM。由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR降解和结构改变，导致突触后膜上的 AChR 数量减少，当连续的神经冲动到来时，不能产生引起肌纤维收缩的动作电位，从而在临床上表现为易疲劳的肌无力。

约4%左右的MG患者的血清中可以检出MuSK抗体阳性，其与AChR抗体不同，由于Fc的结构不同，不会激起经典的补体途径。大多数MuSK自身抗体会抑制MuSK与低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）的相互作用，从而阻止MuSK的磷酸化和AChR簇形成。AChR聚类对于神经肌肉接头（NMJ）的发育至关重要。

LRP4是Agrin的共受体，参与NMJ形成和维持。LRP4自身抗体可阻断LRP4与Agrin结合，抑制MuSK酪氨酸磷酸化，进而抑制AChR聚集。另外，补体激活也参与LRP4-MG的发病。LRP4-MG和AChR-MG两种模型的抗体血清亚型特点较为相似，提示在临床中，与MuSK-MG病人相比，LRP4-MG 和 AChR-MG病人的诊治方法更为相似。

图4   双血清阴性（AChR抗体阴性及MuSK抗体阴性）的MG患者中LRP4抗体的比例

Titin抗体会攻击骨骼肌纤维中的肌联蛋白。而肌联蛋白对肌纤维发生以及肌节结构和弹性是十分重要的，所以这个抗体通过与Titin结合，从而影响肌肉收缩及肌纤维弹性。早期发作的AChR阳性重症肌无力患者中很少存在Titin抗体，在MuSK重症肌无力或双血清阴性的重症肌无力中也未见报道。研究报道，70%～90%的胸腺瘤重症肌无力患者，以及约50%的迟发性AChR-重症肌无力患者存在Titin抗体。一般而言，Titin抗体检测有助于确诊那些对治疗手段不敏感的MG患者。因此，对于合并胸腺瘤的重症肌无力患者和晚发型重症肌无力患者诊断具有重要意义。

ryanodine receptor是肌细胞中肌浆网上钙离子释放通道。其在骨骼肌的兴奋收缩中起到重要作用。目前ryanodine receptor抗体在MG中的致病机制还不清楚，很多学者认为ryanodine receptor抗体可能并不参与MG的形成，但是MG伴胸腺异常的很好的生物标志物。有研究发现Titin抗体在预测MG胸腺瘤上有更高的敏感性，而ryanodine receptor抗体则有很高的特异性，同时联合Titin抗体和ryanodine receptor抗体的检测可以同时具有很高的敏感性和特异性。

VGCC（voltage-gated calcium channels）抗体不是重症肌无力(MG)患者中的抗体，是Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）患者的抗体，VGCC抗体直接作用于周围神经末梢突触前膜ACh释放部位及电压门控性钙通道，阻滞钙离子流通，造成神经冲动所致的ACh释放减少，产生神经肌肉接头传递障碍，导致LEMS。约一半LEMS患者会伴随小细胞肺癌为主的肿瘤，所以LEMS也是副肿瘤的一种。对VGCC抗体的检测可以区分MG和LEMS。

图5   VGCC抗体与突触前膜的VGCC抗体结合，阻止钙离子内流，导致ACh释放减少

Agrin是种硫酸肝素蛋白聚糖，在组织中特异性表达。在神经元中表达的称为神经元性聚集蛋白。Agrin可以与LRP4结合，激活MuSK，MuSK通过 Dok7和rapsyn蛋白发出信号，促使AchR的聚集。小鼠敲出试验证明，在缺乏Agrin或者MuSK的小鼠中都不能形成肌肉接头。

图6   Agrin-MuSK-LRP4信号通路促进AchR的聚集，为NMJ形成所必须

cortactin位于Agrin-MuSK-LRP4信号通路的下游，通过促使骨骼肌细胞支架的形成从而使突触AChR簇集。由于cortactin调节突触刺激后激动蛋白的聚集及AChR的集合，所以cortactin被认为是种有效的MG标志物。有研究报道在双阴性MG中，有19.7%的患者可以检测出cortactin 抗体。这些患者大多是眼肌型MG，病症程度中等。

图7 cortactin在Agrin-MuSK-LRP4信号通路下游促进AChR聚集

VGKC(voltage-gated potassium channels)在突触前膜释放AChR上起到了重要作用，其由四个跨膜的α亚基（Kv1）组成同源或者异源四聚体。神经元的VGKC抗体与获得性神经性肌强直、Morvan 综合征和边缘性脑炎相关，这些抗体分别靶向VGKC的Kv1.1，Kv1.2，Kv1.6α亚基以及VGKC 复合物相关蛋白 LGI1 和 CASPR2。Kv1.4是另一种α亚基，2005年，Suzuki等在日本MG患者中发现了Kv1.4的抗体，其多发生在肌无力危象，胸腺瘤，心肌炎等重症MG患者中。而另一项研究报道，在毕加索人群中，VGKC Kv1.4抗体多出现在温和型及局部MG患者中。